Pflegegrad beantragen: Punkte, Module, Leistungen

Was gemessen wird: Selbständigkeit, nicht Krankheit

Seit 2017 fragt die Begutachtung nicht mehr, wie viele Minuten die Pflege am Tag dauert. Sie fragt, wie selbständig jemand noch ist. Das Verfahren heißt Neues Begutachtungsassessment, kurz NBA, und steht in §§ 14 und 15 SGB XI.

Bewertet werden sechs Lebensbereiche, die Module heißen. Jedes Modul wird in fünf Stufen eingeschätzt, von selbständig bis unselbständig, und die Stufe in gewichtete Punkte übersetzt. Die Summe ergibt maximal 100 Punkte.

Die entscheidende Besonderheit steht in der Zeile zu den Modulen 2 und 3: Sie werden getrennt bewertet, in die Gesamtpunktzahl geht aber nur der höhere der beiden Werte ein. Wer kognitiv stark eingeschränkt ist und zusätzlich nachts umherläuft, bekommt dafür trotzdem nur einmal Punkte.

Die zweite Besonderheit ist das Gewicht der Selbstversorgung. Modul 4 macht 40 Prozent der Punktzahl aus, mehr als die Module 1, 2, 3 und 6 zusammen. Wer sich noch weitgehend selbst waschen und anziehen kann, kommt trotz erheblicher anderer Einschränkungen schwer über die Schwelle.

Die Punktegrenzen

Für Pflegegrad 5 gibt es einen Sonderweg: Bei einer besonderen Bedarfskonstellation, etwa vollständiger Gebrauchsunfähigkeit von Armen und Beinen, wird er auch unterhalb von 90 Punkten zuerkannt.

Vom Antrag bis zum Bescheid

1. Antrag bei der Pflegekasse. Sie sitzt bei der Krankenkasse. Der Antrag ist formfrei: Ein Anruf oder ein Satz per Post genügt, entscheidend ist das Datum. Antragsberechtigt ist die pflegebedürftige Person selbst oder eine bevollmächtigte Person.
2. Formular ausfüllen. Die Kasse schickt einen Fragebogen. Darin wird nach Erkrankungen, Hilfsmitteln, behandelnden Ärzten und der bisherigen Versorgung gefragt.
3. Begutachtungsauftrag. Die Kasse muss den Auftrag innerhalb von drei Arbeitstagen nach Antragseingang an den Medizinischen Dienst oder an einen unabhängigen Gutachter weitergeben (§ 18 SGB XI).
4. Hausbesuch. Der Termin wird angekündigt. Er dauert meist 45 bis 90 Minuten und findet dort statt, wo die Person lebt.
5. Bescheid. Die Kasse teilt die Entscheidung schriftlich mit und legt das Gutachten bei, sofern niemand widerspricht.

Der Leistungsbeginn hängt am Antrag, nicht am Gutachten. Leistungen werden ab dem Ersten des Monats gezahlt, in dem der Antrag gestellt wurde (§ 33 Abs. 1 SGB XI). Wer im März anruft und im Juni den Bescheid bekommt, erhält vier Monate rückwirkend. Genau deshalb lohnt der frühe, formlose Antrag: Nachgeholt werden kann er nicht.

Wie Sie sich auf die Begutachtung vorbereiten

Der Gutachter sieht einen Ausschnitt von einer Stunde und muss daraus einen Alltag rekonstruieren. Was er nicht erfährt, kann er nicht bewerten.

Was den Unterschied macht:

• Eine vertraute Person ist dabei. Angehörige oder der Pflegedienst ergänzen das, was die begutachtete Person aus Stolz weglässt. Das ist ausdrücklich erlaubt und dringend zu empfehlen.
• Beschreiben Sie den schlechten Tag, nicht den guten. Viele Menschen reißen sich beim Besuch zusammen und wirken selbständiger, als sie sind. Sagen Sie ausdrücklich, wenn der Termin untypisch verläuft.
• Nichts vorher aufräumen und nichts vorbereiten. Der Zustand der Wohnung ist Teil des Befunds.
• Unterlagen bereitlegen: Medikamentenplan, Arzt- und Krankenhausberichte, Schwerbehindertenausweis, Liste der Hilfsmittel, das Pflegetagebuch.
• Auf Modul 5 achten. Medikamentengabe, Verbandwechsel, Blutzuckermessung, Arzt- und Therapiefahrten werden regelmäßig zu niedrig erfasst, weil niemand sie erwähnt. Sie machen 20 Prozent aus.
• Demenz und nächtliche Unruhe ansprechen. Modul 3 wird oft übersehen, weil die Symptome tagsüber nicht auftreten.

Kostenlose Pflegeberatung nach § 7a SGB XI kann man vor dem Termin verlangen, ebenso einen Beratungsbesuch durch die Pflegestützpunkte oder die Sozialverbände.

Was die einzelnen Pflegegrade zahlen

Alle Beträge gelten monatlich, sofern nichts anderes vermerkt ist.

Dazu kommen Leistungen, die nicht am Pflegegrad hängen oder jährlich gerechnet werden:

• Verhinderungs- und Kurzzeitpflege: ein gemeinsamer Jahresbetrag von 3.539 Euro ab Pflegegrad 2, jede der beiden Leistungen für bis zu acht Wochen im Jahr. Wird die Verhinderungspflege von nahen Angehörigen übernommen, ist der Betrag auf das Doppelte des Pflegegeldes begrenzt, also auf 694, 1.198, 1.600 beziehungsweise 1.980 Euro.
• Pflegehilfsmittel zum Verbrauch (Handschuhe, Betteinlagen, Desinfektionsmittel): 42 Euro im Monat, in jedem Pflegegrad.
• Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen (Duschumbau, Treppenlift, Türverbreiterung): bis zu 4.180 Euro je Maßnahme, in jedem Pflegegrad.

Pflegegeld und Pflegesachleistung lassen sich anteilig kombinieren. Wer die Hälfte des Sachleistungsbetrags über einen Pflegedienst abruft, erhält die Hälfte des Pflegegeldes zusätzlich.

Wenn der Bescheid zu niedrig ausfällt

Rund ein Drittel der Widersprüche gegen Pflegegrad-Bescheide führt zu einer Änderung. Der Grund ist fast nie böser Wille, sondern der schmale Ausschnitt, den ein einstündiger Besuch liefert.

Der Weg: Widerspruch innerhalb eines Monats ab Bekanntgabe des Bescheids, zunächst ohne Begründung, gleichzeitig das Gutachten anfordern, dann anhand des Gutachtens Modul für Modul begründen. Welche Formulierungen tragen und welche Fehler in Gutachten immer wieder auftauchen, steht unter Widerspruch gegen den Pflegegrad. Wie ein Widerspruch allgemein aufgebaut ist und was in die Begründung gehört, steht unter Widerspruch einlegen, die Berechnung der Monatsfrist unter Fristen berechnen.

Verschlechtert sich der Zustand später, ist kein Widerspruch nötig, sondern ein Höherstufungsantrag. Er löst eine neue Begutachtung aus, und auch hier gilt der Erste des Antragsmonats als Leistungsbeginn.