Zuzahlungen und Belastungsgrenze: ab wann Sie befreit sind

Was Sie wofür zuzahlen

Die Grundregel steht in § 61 SGB V und ist überall dieselbe: zehn Prozent, mindestens fünf, höchstens zehn Euro, und nie mehr als die Sache kostet. Ein Medikament für 4,20 Euro kostet Sie 4,20 Euro, nicht die Mindestzuzahlung von fünf.

Zwei Zeilen fallen aus dem Muster. Bei Heilmitteln und häuslicher Krankenpflege kommen die zehn Euro je Verordnung zu den zehn Prozent hinzu, und die zehn Prozent sind nicht gedeckelt. Ein Rezept über zehn Einheiten Krankengymnastik kann deshalb deutlich mehr als zehn Euro kosten. Bei Fahrkosten fällt die Zuzahlung je Fahrt an, Hin- und Rückweg zählen getrennt.

Wer das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, zahlt nichts. Die Zuzahlungspflichten in §§ 31, 32, 33, 37 und 39 SGB V setzen ausdrücklich voraus, dass die versicherte Person volljährig ist. Nur § 60 SGB V zu den Fahrkosten kennt diese Altersgrenze nicht: Für Fahrten zahlen auch Kinder und Jugendliche zu.

Die Belastungsgrenze: zwei Prozent, oder ein Prozent

Niemand muss im Kalenderjahr mehr als zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt an Zuzahlungen leisten (§ 62 SGB V). Für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, ist es ein Prozent.

Gerechnet wird über den Haushalt, nicht über die Person. Zusammengezählt werden die Bruttoeinnahmen und die Zuzahlungen der versicherten Person, der Ehegattin oder des Ehegatten beziehungsweise der Lebenspartnerin oder des Lebenspartners sowie der minderjährigen und der familienversicherten Kinder, sofern sie im selben Haushalt leben.

Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt sind alle Einnahmen vor Abzug von Steuern und Beiträgen: Arbeitsentgelt, Renten, Arbeitslosengeld, Elterngeld, Miet- und Kapitaleinkünfte, Betriebsrenten. Für Empfängerinnen und Empfänger von Grundsicherungsgeld (bis Juni 2026 Bürgergeld), Sozialhilfe oder Grundsicherung im Alter gilt eine Vereinfachung: Maßgeblich ist allein der Regelsatz der Regelbedarfsstufe 1, und zwar für den ganzen Haushalt. Er beträgt 2026 unverändert 563 Euro im Monat, also 6.756 Euro im Jahr. Daraus ergibt sich eine Belastungsgrenze von rund 135 Euro, bei chronischer Erkrankung von rund 68 Euro.

Von der Summe werden Freibeträge abgezogen. Sie hängen an der Bezugsgröße nach § 18 SGB IV, die 2026 bei 47.460 Euro im Jahr liegt:

Der Zuzahlungsrechner nimmt Einnahmen, Angehörige und Kinder auf und gibt die Grenze für Ihren Haushalt aus.

Wer als chronisch krank gilt

Der Ein-Prozent-Satz gilt nicht für jede Dauererkrankung. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat den Begriff in der Chroniker-Richtlinie festgelegt, und die Kassen prüfen ihn eng. Zwei Bedingungen müssen zusammenkommen.

Erstens muss die Person wegen derselben Krankheit mindestens ein Jahr lang in jedem Quartal mindestens einmal ärztlich behandelt worden sein. Vier Termine irgendwann im Jahr genügen nicht, es muss in jedem der vier Quartale ein Kontakt stattgefunden haben.

Zweitens muss eines dieser drei Merkmale vorliegen:

• Pflegegrad 3, 4 oder 5,
• ein Grad der Behinderung oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60 Prozent, jeweils wegen dieser Krankheit,
• oder eine ärztliche Bescheinigung, dass ohne kontinuierliche medizinische Versorgung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist.

Der dritte Fall ist der häufigste. Die Ärztin bescheinigt ihn auf dem Vordruck Muster 55, den die Kasse dem Antrag beilegt oder auf Nachfrage schickt. Ohne diesen Vordruck bleibt es bei zwei Prozent.

Eine Ausnahme betrifft die Jahrgänge ab dem 2. April 1972: Wer an einer Krankheit leidet, für die es eine Krebsfrüherkennungsuntersuchung gibt, und diese Untersuchung vor der Erkrankung nicht in Anspruch genommen hat, wird nur dann mit einem Prozent veranlagt, wenn eine Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm vorliegt.

Wie Sie die Befreiung bekommen

1. Quittungen sammeln, ab Januar. Apotheken, Sanitätshäuser, Praxen und Krankenhäuser müssen die Zuzahlung quittieren. Auf dem Beleg müssen Name, Datum und Betrag stehen. Ein Kassenbon ohne Namen reicht nicht.
2. Alle Belege des Haushalts in einen Umschlag. Es zählt die Summe aller mitzählenden Familienmitglieder, nicht nur Ihre eigene.
3. Antrag stellen, sobald die Grenze erreicht ist. Das Formular heißt bei den meisten Kassen Antrag auf Befreiung von der Zuzahlung. Mitzuschicken sind die Belege im Original oder als Kopie und Einkommensnachweise aller mitzählenden Personen, bei Chronikern zusätzlich Muster 55.
4. Befreiungsbescheinigung nutzen. Die Kasse stellt eine Karte oder ein Schreiben für den Rest des Kalenderjahres aus. Sie muss in der Apotheke und bei jeder Verordnung vorgezeigt werden, sonst wird weiter kassiert.
5. Zu viel Gezahltes zurückfordern. Wer die Grenze schon überschritten hatte, bekommt den überschießenden Betrag erstattet, auch rückwirkend. Sozialleistungsansprüche verjähren erst vier Jahre nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem sie entstanden sind (§ 45 SGB I). Belege aus zurückliegenden Jahren sind also nicht verloren.

Die Bescheinigung gilt immer nur für ein Kalenderjahr. Am 1. Januar beginnt die Zählung von vorn, auch bei unveränderter Erkrankung. Eine automatische Verlängerung gibt es nicht.

Woran Anträge scheitern

• Quittungen ohne Namen. Der Bon aus der Apotheke muss die versicherte Person ausweisen. Nachträglich lässt sich das oft nur mit Mühe klären.
• Mehrkosten mitgerechnet. Aufzahlungen für teurere Präparate oder Hilfsmittel zählen nicht mit und werden vom Antrag abgezogen. Wer damit rechnet, überschreitet die Grenze auf dem Papier und nicht in Wirklichkeit.
• Nur die eigenen Belege eingereicht. Zuzahlungen des Ehepartners und der Kinder gehören dazu, und häufig ist erst diese Summe hoch genug.
• Ein Prozent beantragt ohne Muster 55. Ohne die ärztliche Bescheinigung oder einen Pflegegrad ab 3 beziehungsweise einen GdB ab 60 bleibt es bei zwei Prozent.
• Bescheinigung nicht vorgezeigt. Die Apotheke kassiert weiter, solange sie die Befreiung nicht sieht. Erstattet wird dann nur auf gesonderten Antrag.
• Ablehnung hingenommen. Der Bescheid über die Belastungsgrenze ist ein Verwaltungsakt mit einmonatiger Widerspruchsfrist. Wie ein solcher Bescheid aufgebaut ist, steht unter Bescheid verstehen, das weitere Vorgehen unter Widerspruch einlegen.