Gesundheit und Pflege verstehen

Im Gesundheitssystem zahlt selten die Stelle, die entscheidet, und entscheidet selten die Stelle, die begutachtet. Hier steht, wer wofür zuständig ist.

Aktualisiert 8. September 2026Stand der Zahlen 2026Lesezeit 5 Min.

Kurz erklärt

Über Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung entscheidet immer die Krankenkasse selbst, nicht die Ärztin und nicht der Medizinische Dienst. Fast jede größere Leistung braucht deshalb einen Antrag und endet in einem Bescheid, gegen den ein Monat lang Widerspruch möglich ist. Die Kasse muss innerhalb von drei Wochen entscheiden, bei Einschaltung des Medizinischen Dienstes innerhalb von fünf Wochen. Versäumt sie das ohne rechtzeitige Begründung, gilt die Leistung nach § 13 Abs. 3a SGB V als genehmigt.

Auf einen Blick

Entscheidungsfrist der Kasse	3 Wochen, mit Gutachten 5 Wochen (§ 13 Abs. 3a SGB V)
Frist der Pflegekasse	25 Arbeitstage, sonst 70 Euro je Woche (§ 18c SGB XI)
Widerspruch gegen Kassenbescheide	1 Monat ab Bekanntgabe (§ 84 SGG)
Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber	6 Wochen je Krankheitsfall (§ 3 EntgFG)
Allgemeiner Beitragssatz 2026	14,6 Prozent plus kassenindividueller Zusatzbeitrag
Beitragsbemessungsgrenze KV und PV 2026	5.812,50 Euro im Monat

Wer zahlt was, und wer entscheidet was

Der häufigste Irrtum im Umgang mit Krankenkasse und Pflegekasse: dass die Ärztin entscheidet. Sie verordnet. Ob die Kasse zahlt, ist eine zweite, davon getrennte Frage, und sie wird von der Kasse beantwortet.

Vier Stellen teilen sich die Zuständigkeit, und sie greifen selten sauber ineinander:

Stelle	Zahlt	Entscheidet über
Arbeitgeber	Entgeltfortzahlung, sechs Wochen je Krankheitsfall	nichts, die Pflicht folgt aus § 3 EntgFG
Krankenkasse	Behandlung, Arznei- und Hilfsmittel, Krankengeld ab Woche sieben	jeden Leistungsantrag, jede Kostenübernahme, jede Ablehnung
Pflegekasse (bei der Krankenkasse angesiedelt)	Pflegegeld, Pflegesachleistung, Entlastungsbetrag	Pflegegrad und Leistungshöhe
Rentenversicherung	medizinische Reha, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, Übergangsgeld, Erwerbsminderungsrente	Reha-Anträge und Rentenanträge

Der Medizinische Dienst taucht in dieser Tabelle nicht auf, weil er kein Geld auszahlt und nichts bewilligt. Er begutachtet im Auftrag der Kasse (§ 275 SGB V) und schreibt eine Empfehlung. Die Kasse folgt ihr fast immer, muss es aber nicht, und der Bescheid kommt in jedem Fall von der Kasse. Wer sich über das Gutachten ärgert, muss trotzdem gegen den Bescheid vorgehen, nicht gegen den Gutachter.

Die Grenze zwischen Krankenkasse und Rentenversicherung ist die praktisch wichtigste und die unübersichtlichste. Faustregel: Geht es darum, eine Krankheit zu behandeln, ist die Krankenkasse zuständig. Geht es darum, die Erwerbsfähigkeit zu erhalten oder wiederherzustellen, ist es die Rentenversicherung. Deshalb zahlt die Rentenversicherung die Anschlussheilbehandlung nach der Hüftoperation, während die Krankenkasse den Krankenhausaufenthalt zahlt. Wer den falschen Träger anschreibt, verliert übrigens nichts: Nach § 14 SGB IX muss der zuerst angegangene Träger innerhalb von zwei Wochen prüfen, ob er zuständig ist, und andernfalls weiterleiten.

Warum bei Kassenleistungen fast alles über Antrag und Bescheid läuft

Die gesetzliche Krankenversicherung ist ein Sachleistungssystem. Sie bekommen die Leistung, nicht das Geld. Damit die Kasse eine Leistung als Sachleistung liefern kann, muss sie vorher wissen, dass sie sie liefern soll. Genau das ist der Antrag.

Formfrei ist er fast immer: ein Anruf mit Notiz in der Akte reicht rechtlich, ein Satz in der Kassen-App auch. Beweisbar ist er dann aber nicht. Deshalb gilt in der Praxis: Alles, was über die normale Behandlung beim Arzt hinausgeht, gehört schriftlich beantragt, mit Datum und einem Nachweis über den Eingang.

Antragspflichtig sind zum Beispiel:

Hilfsmittel oberhalb der Standardversorgung (Rollstuhl, Hörgerät über Festbetrag, Orthese)
Haushaltshilfe und häusliche Krankenpflege
Kuren, Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen
Fahrten zur ambulanten Behandlung
Zahnersatz (über den Heil- und Kostenplan)
Psychotherapie über die Probatorik hinaus
Befreiung von Zuzahlungen und Pflegegrad

Auf jeden Antrag folgt ein Bescheid, und jeder Bescheid trägt eine Rechtsbehelfsbelehrung. Ab Bekanntgabe läuft ein Monat für den Widerspruch (§ 84 SGG). Was in so einem Brief wo steht, ist unter Bescheid verstehen auseinandergenommen, das Vorgehen danach unter Widerspruch einlegen. Wie sich der Monat berechnet, wenn der Bescheid am 3. Januar zur Post gegeben wurde, steht unter Fristen berechnen.

Vorher, nicht nachher

Wer sich eine Leistung selbst kauft, bevor die Kasse entschieden hat, bekommt in der Regel nichts erstattet, selbst wenn die Leistung medizinisch notwendig war. Das gilt für den privat gekauften Rollator ebenso wie für die vorgestreckte Zahnersatzrechnung. Erst der Antrag, dann die Ablehnung, dann die Selbstbeschaffung: nur in dieser Reihenfolge bleibt der Erstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V bestehen.

Die Genehmigungsfiktion: der Hebel, den kaum jemand kennt

Seit 2013 steht in § 13 Abs. 3a SGB V eine Regel, die den Antragsstau der Kassen sanktioniert. Sie ist kurz, hart und wird selten genutzt.

§ 13 Abs. 3a SGB V

Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig zu entscheiden, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang. Holt sie eine gutachtliche Stellungnahme ein, insbesondere des Medizinischen Dienstes, sind es fünf Wochen. Kann sie die Frist nicht einhalten, muss sie das den Versicherten vor Fristablauf schriftlich mitteilen und einen hinreichenden Grund nennen. Fehlt diese Mitteilung, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.

Die Einzelheiten, auf die es ankommt:

Die Uhr startet mit dem Eingang. Nicht mit der Vollständigkeit der Unterlagen, nicht mit dem Gutachtenauftrag. Deshalb ist der Sendenachweis so wichtig.
Drei Wochen sind der Normalfall. Fünf Wochen gelten nur, wenn die Kasse tatsächlich ein Gutachten einholt und Sie darüber unterrichtet. Ohne diese Unterrichtung bleibt es bei drei Wochen.
Im zahnärztlichen Gutachterverfahren nach § 87 Abs. 1c SGB V hat die Kasse sechs Wochen.
Die Verzögerungsmitteilung muss vor Fristablauf da sein und einen konkreten Grund nennen. Ein Formbrief ohne Begründung genügt nach der Rechtsprechung nicht.
Tritt die Fiktion ein, ist die Leistung genehmigt. Praktisch heißt das nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts seit 2020: Sie dürfen sich die Leistung selbst beschaffen und die Kosten erstattet verlangen. Einen Anspruch darauf, dass die Kasse die Sachleistung liefert, begründet die Fiktion allein nicht.

Ausgenommen sind Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Für sie gelten stattdessen die Zuständigkeits- und Entscheidungsfristen der §§ 14 bis 24 SGB IX.

Beispiel

Ein Versicherter beantragt am 2. März schriftlich ein Therapiedreirad, Eingang bei der Kasse am 4. März. Am 20. März schreibt die Kasse, man habe den Medizinischen Dienst eingeschaltet. Damit gilt die Fünf-Wochen-Frist, sie endet am 8. April.

Am 8. April ist weder ein Bescheid noch eine Verzögerungsmitteilung eingegangen. Ab dem 9. April gilt der Antrag als genehmigt. Der Versicherte teilt der Kasse schriftlich mit, dass er sich auf § 13 Abs. 3a SGB V beruft, und setzt eine Frist von zwei Wochen für die Lieferung. Beschafft er das Rad danach selbst, muss die Kasse die Kosten tragen.

Bei der Pflegekasse gilt eine eigene, ebenfalls scharfe Frist: 25 Arbeitstage ab Antragseingang für die schriftliche Entscheidung. Hält die Kasse sie nicht ein, schuldet sie 70 Euro für jede angefangene Woche der Überschreitung (§ 18c SGB XI). Diesen Betrag muss niemand einklagen, er ist ohne Antrag zu zahlen.

Was Sie hier finden

Woran Anträge regelmäßig scheitern

Kein Nachweis über den Antragseingang. Ohne Datum kein Fristbeginn, ohne Fristbeginn keine Genehmigungsfiktion. Fax-Protokoll, Einschreiben oder die Eingangsbestätigung der Kassen-App aufheben.
Die ärztliche Verordnung ersetzt den Antrag. Tut sie nicht. Bei genehmigungspflichtigen Hilfsmitteln und Fahrten muss die Kasse selbst zustimmen.
Die Begründung beschreibt die Diagnose statt der Folgen. Kassen und Gutachter interessieren sich nicht für die Diagnose, sondern für die konkrete Einschränkung: welche Wegstrecke, welche Stufen, welche Handgriffe, wie oft in der Nacht.
Der Widerspruch geht an die falsche Stelle. Er muss bei der Kasse eingehen, die den Bescheid erlassen hat, nicht beim Medizinischen Dienst und nicht beim Sozialgericht.
Selbst gekauft und danach gefragt. Der Klassiker, und in aller Regel der Verlust des Anspruchs.
Frist verstreichen lassen, weil ein Telefonat lief. Ein Anruf hemmt keine Frist. Der Widerspruch muss schriftlich oder zur Niederschrift innerhalb des Monats vorliegen, unabhängig davon, was am Telefon besprochen wurde.

Wer allein nicht weiterkommt, findet Unterstützung bei den Sozialverbänden (VdK, SoVD), die Widerspruchs- und Klageverfahren im Sozialrecht für ihre Mitglieder führen, sowie bei der Unabhängigen Patientenberatung und den Verbraucherzentralen.

Häufige Fragen

Muss ein Antrag bei der Krankenkasse schriftlich gestellt werden?

Rechtlich nicht. Ein Antrag auf Sozialleistungen ist formfrei und kann auch mündlich oder telefonisch gestellt werden (§ 9 SGB X). Praktisch ist die Schriftform trotzdem entscheidend, weil sich sonst der Tag des Antragseingangs nicht beweisen lässt. An diesem Tag hängen die Drei- oder Fünf-Wochen-Frist der Kasse und häufig auch der Leistungsbeginn. E-Mail, Fax mit Sendeprotokoll oder das Postfach der Kassen-App reichen aus.

Was ist der Unterschied zwischen Krankenkasse und Medizinischem Dienst?

Die Krankenkasse ist die Behörde, die entscheidet, zahlt und den Bescheid schreibt. Der Medizinische Dienst ist eine eigenständige Körperschaft, die im Auftrag der Kassen medizinisch begutachtet, etwa bei Hilfsmitteln, Krankengeld und Pflegegraden. Er hat keine Entscheidungsbefugnis. Sein Gutachten ist eine Empfehlung, an die die Kasse nicht gebunden ist. Widerspruch legt man deshalb immer gegen den Bescheid der Kasse ein.

Wie lange darf die Krankenkasse für eine Entscheidung brauchen?

Drei Wochen ab Eingang des Antrags, oder fünf Wochen, wenn sie eine gutachtliche Stellungnahme einholt und die Versicherten darüber unterrichtet. Im zahnärztlichen Gutachterverfahren sind es sechs Wochen. Kann die Kasse die Frist nicht halten, muss sie das vor Ablauf schriftlich mitteilen und einen hinreichenden Grund nennen. Unterbleibt diese Mitteilung, gilt die beantragte Leistung als genehmigt (§ 13 Abs. 3a SGB V).

Bekomme ich das Gutachten des Medizinischen Dienstes zu sehen?

Ja. Nach § 25 SGB X besteht ein Recht auf Akteneinsicht, und im Pflegeverfahren wird das Gutachten dem Bescheid nach § 18c SGB XI ohnehin beigefügt, sofern nicht widersprochen wird. Bei anderen Gutachten reicht ein formloser Antrag auf Übersendung einer Kopie an die Krankenkasse. Ohne das Gutachten lässt sich ein Widerspruch kaum sinnvoll begründen, weil man nicht weiß, welcher Sachverhalt zugrunde gelegt wurde.

Wer zahlt eine Reha, die Krankenkasse oder die Rentenversicherung?

In der Regel die Rentenversicherung, wenn die Erwerbsfähigkeit erheblich gefährdet oder gemindert ist und noch Beitragszeiten vorliegen. Die Krankenkasse zahlt bei Menschen ohne Bezug zum Erwerbsleben, etwa Rentnerinnen und Rentnern oder Kindern. Wer beim falschen Träger beantragt, verliert nichts: Dieser muss innerhalb von zwei Wochen prüfen und den Antrag sonst weiterleiten (§ 14 SGB IX). Der Eingang beim ersten Träger bleibt maßgeblich.

Kann ich mir eine Leistung selbst kaufen und die Rechnung einreichen?

Nur in engen Ausnahmefällen. Nach § 13 Abs. 3 SGB V werden Kosten erstattet, wenn die Kasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Beides setzt voraus, dass der Antrag vor dem Kauf gestellt wurde. Wer zuerst kauft und danach fragt, bleibt fast immer auf den Kosten sitzen, auch wenn die Leistung medizinisch notwendig war.

Was kostet die gesetzliche Krankenversicherung 2026?

Der allgemeine Beitragssatz liegt bei 14,6 Prozent, der ermäßigte bei 14,0 Prozent, dazu kommt ein kassenindividueller Zusatzbeitrag. Der für die Rechnungslegung festgesetzte durchschnittliche Zusatzbeitrag beträgt 2026 2,9 Prozent, die tatsächlichen Sätze der einzelnen Kassen liegen darüber und darunter. Die Pflegeversicherung kostet 3,6 Prozent, Kinderlose ab 23 Jahren zahlen 0,6 Prozentpunkte mehr. Beiträge werden nur bis zur Beitragsbemessungsgrenze von 5.812,50 Euro im Monat erhoben.

Quellen

Wir verlinken bevorzugt Gesetzestexte und die Stelle, die den Bescheid schreibt. Weicht eine Zahl bei Ihnen ab, zählt immer Ihr Bescheid. Fehler melden