Taxi zum Arzt: Wann zahlt die Krankenkasse die Krankenfahrt?

Was eine Krankenfahrt ist, und was nicht

Eine Krankenfahrt ist im Sinne der Krankenkasse jede Fahrt zur Behandlung ohne medizinische Betreuung unterwegs. Die Krankentransport-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zählt dazu Fahrten mit Taxi, Mietwagen, eigenem Auto und öffentlichen Verkehrsmitteln (§ 7 Abs. 1 KT-RL). Auch der Mietwagen mit Rampe für Rollstuhlfahrer ist eine Krankenfahrt.

Davon getrennt sind zwei andere Arten der Beförderung:

• Krankentransport. Fahrt im Krankentransportwagen, kurz KTW. Geschultes Personal betreut die Patientin unterwegs, oder sie braucht die Ausstattung des Wagens, etwa eine Trage (§ 6 KT-RL).
• Rettungsfahrt. Rettungswagen, Notarztwagen oder Hubschrauber im Notfall, angefordert über die Rettungsleitstelle (§ 5 KT-RL).

Für das Taxi gelten andere Genehmigungsregeln als für den KTW.

Das zweite Wort, auf das es ankommt, ist Genehmigung: die Zusage der Kasse vor der Fahrt, dass sie zahlt. Die Praxis verordnet, die Kasse genehmigt. In manchen Fällen "gilt die Genehmigung als erteilt". Dann muss die Verordnung nicht erst zur Kasse.

Die Entscheidungstabelle

Die Grundregel steht in § 60 Abs. 1 SGB V. Fahrten zahlt die Kasse nur, wenn sie im Zusammenhang mit einer Kassenleistung "aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind". Zur ambulanten Behandlung zahlt sie nur in "besonderen Ausnahmefällen", die der G-BA festlegt. Das Taxi kommt außerdem nur in Frage, wenn Bus, Bahn und eigenes Auto aus medizinischen Gründen ausscheiden (§ 7 Abs. 3 KT-RL).

Die Zeilen mit "gilt als erteilt" sind der Kern. Sie stehen wörtlich so im Gesetz:

Die dritte Nummer im Gesetzestext betrifft Altfälle. Wer bis Ende 2016 in Pflegestufe 2 war und seit 2017 mindestens Pflegegrad 3 hat, braucht den Nachweis der eingeschränkten Mobilität nicht.

Für Fahrten ins Krankenhaus ist die Lage einfacher. Stationäre Leistungen, die vor- und nachstationäre Behandlung und ambulante Operationen, die einen Klinikaufenthalt ersetzen oder abkürzen, sind in § 7 Abs. 2 KT-RL eigens genannt. Für diese Taxifahrten verlangt § 7 Abs. 6 KT-RL keine Genehmigung. Eine Verordnung braucht es trotzdem.

Ganz ausgeschlossen sind Fahrten ohne Behandlung. Die Richtlinie nennt als Beispiele Fahrten "zum Abstimmen von Terminen, Erfragen von Befunden, Abholen von Verordnungen" (§ 3 Abs. 1 und § 8 Abs. 5 KT-RL). Solche Fahrten sind keine Kassenleistung, egal mit welchem Pflegegrad.

Zwei Irrtümer, die sich halten

"Dialyse und Chemo sind genehmigungsfrei." Falsch. Dialyse, Strahlentherapie und Chemotherapie als Infusion stehen in Anlage 2 der Richtlinie. Dort sind sie als die typischen Ausnahmefälle genannt, in denen die Kasse zahlt. Die Genehmigungsfiktion gilt aber nur für die Fälle nach § 8 Abs. 3 KT-RL, also für Merkzeichen und Pflegegrad. Für alle übrigen Ausnahmefälle sagt § 8 Abs. 6 Satz 1 KT-RL: Sie "bedürfen einer vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse". Wer zur Dialyse fährt und zusätzlich Pflegegrad 4 hat, braucht für das Taxi keine Genehmigung, wegen des Pflegegrads. Wer nur zur Dialyse fährt, braucht sie.

Der Irrtum hält sich, weil viele Übersichten beide Gruppen in einer Liste nennen. Bezahlt wird beides, nur der Weg ist verschieden.

"Mit Pflegegrad zahlt die Kasse jedes Taxi." Auch falsch. Pflegegrad 1 und 2 kommen in § 60 Abs. 1 Satz 5 SGB V gar nicht vor. Bei Pflegegrad 3 kommt es auf die dauerhafte Beeinträchtigung der Mobilität an. Erst Pflegegrad 4 und 5 genügen allein, so auch die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV). Ob die Mobilität dauerhaft beeinträchtigt ist, prüft die Ärztin bei der Verordnung. Den Bescheid über den Pflegegrad legen Sie dabei vor (§ 8 Abs. 3 KT-RL). Wie Pflegegrade vergeben werden, steht unter Pflegegrad beantragen. Wer den Grad für zu niedrig hält, findet das Vorgehen unter Widerspruch gegen den Pflegegrad.

Ähnlich verwechselt werden die Merkzeichen. Gezählt werden nur aG (außergewöhnliche Gehbehinderung), Bl (blind) und H (hilflos). Das Merkzeichen G steht nicht in der Liste. Wer G hat, kommt nur über § 8 Abs. 4 KT-RL weiter, also mit vergleichbar eingeschränkter Mobilität, einer Behandlung über längere Zeit und vorheriger Genehmigung.

Muster 4: die Verordnung vor der Fahrt

Ohne Verordnung zahlt die Kasse kein Taxi, auch nicht in den genehmigungsfreien Fällen. Ärztinnen und Psychotherapeuten verordnen Krankenbeförderung auf dem Vordruck Muster 4, so die KBV. Die Verordnung "soll vor der Beförderung ausgestellt werden" (§ 2 Abs. 2 KT-RL). Nachträglich geht es nur in Ausnahmefällen, vor allem im Notfall.

Auf dem Muster 4 steht nach Anlage 1 KT-RL unter anderem:

• ob die Hinfahrt, die Rückfahrt oder beides verordnet ist,
• der Grund der Fahrt, also die Behandlung, zu der sie gehört,
• der Behandlungstag oder die Behandlungsfrequenz und die nächste geeignete Behandlungsstätte,
• das Transportmittel, etwa Taxi oder KTW.

Bei einer Serie, etwa dreimal wöchentlich Dialyse, steht statt eines Tages die Frequenz auf dem Formular. Für jede neue Behandlung braucht es aber eine neue Verordnung, darauf weist der Pflegewegweiser NRW hin.

Die Praxis darf die Verordnung auch nach einer Videosprechstunde ausstellen, wenn sie Sie und Ihre Mobilität kennt (§ 2 Abs. 5 KT-RL). Nach einem bloßen Telefonat geht es nur, wenn die Ärztin Ihren Zustand schon vorher persönlich oder per Video erhoben hat.

So läuft die Genehmigung, wo sie nötig ist

1. Verordnung früh zur Kasse. Genehmigungspflichtige Verordnungen sind der Kasse "frühzeitig vorzulegen" (§ 9 KT-RL). Laut Barmer im Pflegewegweiser NRW im Original.
2. Bescheid abwarten. Die Kasse antwortet laut Barmer meist innerhalb einiger Werktage. Mit der Genehmigung kommt ein Abrechnungsschein für das Fahrunternehmen. Die Kasse legt fest, wie lange und in welchem Umfang die Genehmigung gilt (§ 9 KT-RL).
3. Vertragsunternehmen fragen. Die Kasse kann Taxi- oder Fahrunternehmen nennen, mit denen sie einen Vertrag hat. Diese rechnen direkt mit ihr ab. Die Zuzahlung kassiert in der Regel der Fahrer.
4. Bei Ablehnung: Widerspruch. Die Ablehnung ist ein Bescheid. Gegen ihn läuft ein Monat Frist. Wie das geht, steht unter Widerspruch einlegen.

Die Zuzahlung: 10 Prozent, aber mit Mindest- und Höchstbetrag

Für jede Fahrt zahlen Sie 10 Prozent der Fahrkosten zu, 2026 mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro. Mehr als die Fahrt kostet, zahlen Sie nie (§ 61 Satz 1 SGB V, § 10 KT-RL). Hin- und Rückfahrt sind zwei Fahrten, denn die Notwendigkeit wird für jede Richtung gesondert geprüft (§ 3 Abs. 2 KT-RL). Anders als bei Arzneimitteln zahlen auch Kinder und Jugendliche zu, so die KBV.

Was das für einzelne Fahrten heißt:

Kurze Taxifahrten in der Stadt werden um bis zu 2,50 Euro je Fahrt teurer. Bei einem Fahrpreis zwischen 75 und 100 Euro ändert sich nichts. Lange Fahrten, etwa zur Strahlentherapie in die nächste Großstadt, kosten bis zu 5 Euro mehr.

Die Zuzahlungen zählen auf die Belastungsgrenze

Fahrkosten-Zuzahlungen sind gesetzliche Zuzahlungen. Sie zählen deshalb auf die Belastungsgrenze nach § 62 SGB V: 2 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen des Haushalts, bei chronisch Kranken in Dauerbehandlung 1 Prozent. Ist die Grenze erreicht, fallen für den Rest des Jahres keine Zuzahlungen mehr an. Nach § 10 KT-RL sollen Patienten bei der Verordnung über Zuzahlung und Befreiung unterrichtet werden.

Das Fahrunternehmen muss die Zuzahlung quittieren (§ 61 SGB V). Heben Sie jede Quittung auf. Wie die Grenze berechnet wird und wer als chronisch krank gilt, steht unter Zuzahlungen und Belastungsgrenze. Den Betrag für Ihren Haushalt rechnet der Zuzahlungsrechner aus.

Ein Fall, Schritt für Schritt

Für den letzten Fall hat der Pflegewegweiser NRW einen Hinweis. Wer einen Pflegegrad hat, kann grundsätzlich den Entlastungsbetrag für einen anerkannten Fahr- und Begleitdienst zum Arzt einsetzen. Bis wann dieser Betrag genutzt werden muss, steht unter Entlastungsbetrag nicht genutzt: bis wann verfällt er?

Taxi selbst bezahlt: was Sie zurückbekommen

Ob ein selbst bezahltes Taxi erstattet wird, hängt an drei Fragen.

Lag die Verordnung vor der Fahrt vor? Wenn nicht, gibt es in der Regel nichts. Eine nachträgliche Verordnung sieht die Richtlinie nur in Ausnahmefällen vor, vor allem im Notfall (§ 2 Abs. 2 KT-RL).

War eine Genehmigung nötig, und lag sie vor? In den Fällen mit Genehmigungspflicht zahlt die Kasse "nur nach vorheriger Genehmigung" (§ 60 Abs. 1 Satz 4 SGB V). Ohne sie kann die Kasse ablehnen, trotz ärztlicher Verordnung, so die Barmer im Pflegewegweiser NRW. In den Fällen mit Genehmigungsfiktion stellt sich diese Frage nicht.

Wie viel hat die Fahrt gekostet? Sind Verordnung und gegebenenfalls Genehmigung da, erstattet die Kasse gegen Quittung die Kosten abzüglich der Zuzahlung. Das gilt nach dem Pflegewegweiser NRW auch für ein Taxi ohne Vertrag mit der Kasse. Das Gesetz erkennt beim Taxi aber nur den "nach § 133 berechnungsfähigen Betrag" an (§ 60 Abs. 3 Nr. 2 SGB V). Das ist der Preis aus den Verträgen der Kassen, und diese Preise sind Höchstpreise (§ 133 Abs. 1 SGB V). Ein teureres Taxi kann also eine Differenz hinterlassen. Fragen Sie vor der ersten Fahrt nach den Vertragsunternehmen.

Mit dem eigenen Auto oder dem Bus ist keine Verordnung nötig (§ 2 Abs. 3 KT-RL). Die Kasse zahlt dann den Fahrpreis des Busses oder für das Auto die Wegstreckenentschädigung des Bundesreisekostengesetzes, derzeit 20 Cent je Kilometer (§ 60 Abs. 3 SGB V, § 5 Abs. 1 BRKG). Höchstens zahlt sie, was das sonst nötige Verkehrsmittel gekostet hätte. Bei ambulanten Operationen und den Ausnahmefällen nach § 8 KT-RL stellt die Praxis auf Wunsch eine Anwesenheitsbescheinigung für die Kasse aus (§ 7 Abs. 4 KT-RL).

Die häufigsten Fehler

• Erst fahren, dann verordnen lassen. Die Verordnung gehört vor die Fahrt. Wer sie nachreicht, hat außer im Notfall schlechte Karten.
• KTW mit Taxi verwechselt. Die Genehmigungsfiktion gilt nur für Krankenfahrten. Ein KTW zur ambulanten Behandlung braucht die vorherige Genehmigung, auch mit Pflegegrad 4 oder 5 (§ 6 Abs. 3 KT-RL). Ausgenommen sind nur vor- und nachstationäre Behandlung und ambulante Operationen im Sinne der §§ 115a und 115b SGB V.
• Zum Wunscharzt in die Nachbarstadt. Notwendig ist in der Regel nur die Fahrt zur "nächst erreichbaren geeigneten Behandlungsmöglichkeit" (§ 3 Abs. 2 KT-RL). Wer weiter fährt, trägt das Risiko für den Mehrweg.
• Quittungen weggeworfen. Ohne Belege zählt die Zuzahlung nicht auf die Belastungsgrenze.
• Pflegekasse gefragt. Fahrten zum Arzt zahlt die Krankenkasse, die Pflegekasse ist nicht zuständig, so der Pflegewegweiser NRW.

Was diese Seite nicht abdeckt

Die Regeln gelten für die gesetzliche Krankenversicherung. Private Krankenversicherung und Beihilfe richten sich nach dem eigenen Tarif. Fahrten zur Reha laufen nicht über Muster 4: Die Praxis verweist dafür direkt an die Kasse (§ 2 Abs. 4 KT-RL), erstattet werden Reisekosten nach dem Rehabilitationsrecht (§ 60 Abs. 5 SGB V). Nach einem Unfall oder Arbeitsunfall kann ein anderer Träger zuständig sein, deshalb fragt die Verordnung nach solchen Anhaltspunkten (Anlage 1 Nr. 1 KT-RL). Den Rücktransport aus dem Ausland zahlt die Kasse nicht (§ 60 Abs. 4 SGB V). Welches Fahrzeug medizinisch nötig ist, entscheidet die Ärztin im Einzelfall. Die Preise für Kassenfahrten stehen in Verträgen der Kassen oder ihrer Landesverbände (§ 133 SGB V). Was vor Ort gilt, sagt Ihre Kasse. Für eine Beratung im Einzelfall sind Sozialverbände wie VdK und SoVD und die Verbraucherzentralen da.